Inscription à l'Assemblée Générale du samedi 2 avril 2022

Nom et prénom *

Prénom

Nom

E-mail *

Téléphone

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Je participerai à l'assemblée générale

Je serai représenté par

Nom de mon représentant *

Prénom

Nom

demeurant à

Ville et code postal du lieu de résidence du représentant

Je renouvelle *

J'effectue le paiement

Un cadre vert contenant un lien pour le paiement électronique s'ouvrira après l'envoi de ce formulaire

Inscription à l’Assemblée Générale du samedi 2 avril 2022