Mort inattendue du nourrisson et mort subite

La mort brutale d’un petit nourrisson semblant en bonne santé, pendant son sommeil, est un phénomène universel, décrit depuis des siècles, par exemple dans la Bible qui témoigne déjà de tels évènements. Toutefois, la médecine ne s’en préoccupe vraiment que depuis une centaine d’années dans les pays développés.

Un tel drame est vécu par les parents comme particulièrement injuste et contre-nature, renforcé par l’idée qu’actuellement, on maîtrise mieux les pathologies courantes.

Pendant longtemps, les médecins et les chercheurs ont cherché une explication univoque qui expliquerait l’ensemble de ces décès dont les circonstances de survenue sont en apparence semblables. Mais ce raisonnement n’a fait qu’entraîner plusieurs erreurs conceptuelles, soulevant de fausses pistes qui n’ont pas permis de réduire la fréquence de ces drames.

Ainsi ont prévalu pendant quelque temps des hypothèses successives qui, chacune, pouvait expliquer une part des décès, mais n’auraient pas dû être trop vite généralisées. Ainsi, on a parlé de compression thymique, de maltraitance, d’apnée idiopathique du sommeil, de reflux gastro-oesophagien… les multiples pistes de dépistage, de surveillance par monitoring à domicile, de traitement à large échelle n’ont jamais fait la preuve d’une réelle efficacité.

Dans les dernières décennies, s’est imposé, sur des bases épidémiologiques, le caractère multifactoriel du phénomène de mort inattendue du nourrisson. Ce raisonnement permet de regrouper schématiquement l’ensemble des différentes pistes en trois grands types de facteurs, tous caractéristiques du petit nourrisson.

Ainsi, pour chaque décès, le raisonnement diagnostique se base sur une combinaison variable de facteurs liés :

• à la maturation physiologique et à ses variations individuelles (maturation du contrôle respiratoire, de l’activité cardiaque, du sommeil, de l’immunité) ;
• aux pathologies connues chez le nourrisson vivant (infections bactériennes ou virales, maladies cardiaques…) ;
• à l’environnement de l’enfant (conditions de couchage, tabac, température ambiante, facteurs socio-éducatifs).

 Ainsi, les définitions médicales ont évolué. Le terme de « mort subite du nourrisson » (MSN) a longtemps été défini internationalement et utilisé pour décrire la situation d’un nourrisson, jusque-là paraissant en bonne santé, mort brutalement, en général pendant son sommeil. L’expression se rapproche du terme de médecine légale, utilisé chez l’adulte, où la « mort subite » décrit la circonstance de décès brutal d’un individu apparemment bien portant, en présupposant qu’il s’agisse d’une mort naturelle.

La MSN a été restreinte dans l’élaboration des données statistiques à l’enfant de moins de 1 an (parfois de J7, J28 ou 1 mois, jusqu’à un an), mais sans correspondre tout à fait à la réalité clinique.

Scientifiquement, l’expression MSN désigne actuellement, parmi ces décès brutaux avant un an, ceux qui ne trouvent pas d’explication étiologique à l’issue d’un bilan complet. Celui-ci doit comprendre une étude précise des circonstances, des données cliniques, des examens complémentaires dont une autopsie médico-scientifique : ils restent alors « inexplicables » (compte tenu des limites actuelles – et évolutives- de la médecine en post-mortem). C’est l’équivalent du terme anglo-saxon « Sudden Infant Death Syndrome » (SIDS) utilisé dans la littérature internationale. En principe ce diagnostic médical de MSN, reposant sur l’exclusion des différentes étiologies connues, ne peut donc être retenu que si, et seulement si, toutes les explorations ont été menées.

Mais dans le langage courant, cette ambiguïté, qui consiste à utiliser le même terme pour décrire une circonstance et pour porter un diagnostic, reste souvent source d’inexactitude et de confusion.

Médicalement, on s’intéresse tout d’abord à la circonstance de décès, en parlant de « Mort inattendue du nourrisson » (MIN), en anglais «Sudden Unexpected Death in Infancy» (SUDI), qui permet de prendre en compte tout décès imprévisible d’un petit enfant, sans préjuger d’emblée de sa cause, qui sera ensuite recherchée. La prise en charge est standardisée, possible pour toute la tranche d’âge du nourrisson (0 à 2 ans), afin de favoriser l’accompagnement des parents et des familles, de mieux repérer les situations liées à la maltraitance, d’améliorer la qualité des statistiques de causes de décès, et d’envisager des actions de santé publique.

Ainsi, les «MIN» de 0 à 2 ans regroupent, après ces bilans :

• des morts naturelles explicables à posteriori par diverses pathologies identifiables,
• des MSN restant inexplicables,
• des décès accidentels (la co-existence d’une pathologie évolutive et d’un contexte accidentel de couchage est très fréquente),
• et quelques décès par homicide, pas toujours évident d’emblée.