Deux préventions (re)conciliables

La position de couchage des nourrissons a souvent varié jusqu’aux préconisations de couchage dorsal strict dans les années 1990, préconisations qui ont permis de réduire de 75% le nombre de Morts Inattendues du Nourrisson (MIN). En 2017 un groupe de professionnels a désigné ces conseils de couchage comme les responsables d’une « épidémie » de plagiocéphalie posturale chez les petits nourrissons. Saisie de cette polémique la Haute Autorité de Santé a publié en 2020 des recommandations permettant de concilier la prévention des déformations crâniennes positionnelles et le couchage sur le dos.

L’article ci-dessous a été publié dans Les cahiers de la puéricultrice  de décembre 2021 – n° 352

Emmanuelle COURTIER, Infirmière Puéricultrice, Smur Pédiatrique, Hôpital Universitaire mère-enfant Robert Debré, 48 boulevard Sérurier 75019 PARIS

Elisabeth BRIAND-HUCHET, Pédiatre, Médecin conseil à Naître et Vivre

La position de couchage des nourrissons a beaucoup évolué au cours des cinquante dernières années

Avant 1970, la position conseillée pour le sommeil est une alternance entre le dos et le côté en changeant régulièrement de position, tantôt le côté droit, tantôt sur le dos, tantôt le côté gauche. A cette époque, les chiffres de mort subite du nourrisson (MSN) commencent à être comptabilisés dans les statistiques officielles. La MSN est le décès soudain et inattendu d’un bébé de moins d’un an, jusque-là en parfaite santé et pour lequel on ne retrouve aucune cause à l’autopsie.
Entre 1970 et 1980, les médecins encouragent le couchage ventral sur la base des observations faites chez les prématurés qui respirent mieux sur le ventre et des craintes liées au reflux gastro-œsophagien.
Entre 1980 et 1990, l’habitude de la position ventrale de sommeil se diffuse. Dans le même temps, les chiffres de MSN augmentent et la corrélation entre ces deux faits commence à être évoquée par certains pédiatres. Des pays comme les Pays-Bas, le Royaume-Uni ou encore la Nouvelle-Zélande lancent les premières campagnes en faveur du couchage dorsal comme moyen de prévention de la MIN sous le titre « Back to Sleep ».
En 1992, une méta analyse démontre l’association statistique entre la position ventrale de sommeil et le risque de MSN.
En 1993, la première mesure officielle de prévention en France est lancée avec une lettre de cadrage du ministre de la santé conseillant aux professionnels des maternités de coucher les nouveau-nés sur le dos.
En 1994, c’est le grand public qui est visé par une campagne de prévention de la MSN par le couchage sur le dos. Mais en raison de l’attitude encore hésitante de certaines sociétés savantes, le ministère recommande alors « sur le dos ou sur le côté », ce qui sera un facteur ultérieur de confusion.
En 1998, le ministère de la santé communique autour du tabagisme passif comme facteur de risque important de la MSN. Un an plus tard, le consensus scientifique le pousse à revenir vers les maternités afin de préconiser le couchage dorsal strict.
Les résultats de cette prévention sont rapides et impressionnants, comme dans tous les pays qui l’ont relayée, les chiffres de mortalité par MSN diminuent de 75%.
Il s’agit d’une vraie réussite de santé publique, efficace et quasi gratuite pour les pouvoirs publics.
Toutefois, cet enthousiasme a ses limites puisqu’en France, jusqu’à aujourd’hui, aucune recommandation officielle n’a été publiée. Nous disposons uniquement des conseils de couchage sur les sites de l’association Naitre et Vivre  et dans le carnet de santé de l’enfant, à minima dans la version 2005 et plus détaillés dans la refonte de 2018.
La France est pourtant l’un des pays européens où le taux de MIN reste le plus élevé. En 2005 le taux de MSN en France était de 0,319/1000 naissances vivantes alors que la moyenne européenne était de 0,250/1000.  En 2015, le taux de MIN observé en France est de 0,386/1000 pour une moyenne européenne à 0 ,299/1000. Cependant, comme dans tous les pays, d’importantes difficultés de classification rendent les comparaisons épidémiologiques internationales très délicates. A l’international, l’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) édite ses recommandations officielles en 2005, et les actualise régulièrement, pour la dernière fois en 2016.

La prévention de la MIN en 2020

Les recommandations qui font aujourd’hui consensus sont les suivantes : le couchage doit se faire, dès la naissance, à plat dos, sur un matelas ferme aux dimensions du lit, sans oreiller ni couverture ni tour de lit et dans une turbulette adaptée à la saison et à la taille de l’enfant.
Aucun objet ne doit être rajouté dans le lit comme un cocon, un coussin de positionnement, un cale-bébé ni même de peluche, et il faut veiller que le bébé garde en permanence le nez et la bouche dégagés.
Le nourrisson doit être préservé de tout tabagisme passif avant ou après la naissance et la température de la pièce doit être comprise entre 18 et 20°C.
L’usage de tout matériel de puériculture qui immobilise l’enfant doit être proscrit en dehors des coques de transport ou sièges auto lors des déplacements en voiture mais il est déconseillé d’y laisser les enfants lorsque le voyage est terminé.
Tout doit être mis en œuvre pour favoriser la motricité libre et la rotation spontanée de la tête et du buste.

La question de la déformation crânienne positionnelle (DCP) ou plagiocéphalie

Avant les années 90, la plagiocéphalie posturale n’est pas un sujet de grande préoccupation, c’est juste un diagnostic différentiel des craniosténoses pour les neurochirurgiens.
La littérature scientifique commence à rapporter une augmentation de la fréquence de la plagiocéphalie posturale à partir des années 1995-1996 en soulevant d’emblée le lien avec la position de couchage sur le dos.
Progressivement de nombreuses études montrent des facteurs de risque de survenue des DCP en mettant en évidence le rôle majeur de l’immobilité du nourrisson pour des raisons individuelles et/ou environnementales. Dans une étude prospective de cohorte néozélandaise, l’incidence des plagiocéphalies posturales est chiffrée à 16% à l’âge de 6 semaines, 19,7% à 4 mois, 6,8% à 12 mois et 3,3% à 2 ans, ordre de grandeur conforté par de nombreux autres travaux.
Il faut souligner que la forte association statistique de ces chiffres avec le retour au couchage dorsal ne prouve pas une relation stricte de cause à effet, d’autant plus qu’elle coïncide avec l’augmentation de l’utilisation des systèmes de contention prévus pour la sécurité routière comme les sièges à coque rigide et les dispositifs censés sécuriser le sommeil sur le dos comme les cale-bébés.
De ce fait, l’effet protecteur de la motricité libre a eu davantage de mal à s’imposer.
Les déformations acquises du crâne appelées « positionnelles » sont secondaires à des facteurs biomécaniques externes essentiellement à type de compression. Elles sont classées en fonction de l’asymétrie crânienne, de sa sévérité, et de l’existence ou non d’un torticolis associé, qui peut être postural (attitude préférentielle) ou congénital.
Les facteurs de risque des DCP sont parfois liés à des troubles de la mobilité spontanée du nourrisson qui doivent être dépistés, mais le plus souvent il s’agit de facteurs environnementaux qui limitent sa mobilité spontanée et empêchent les changements spontanés des points d’appui du crâne sur des supports rigides ou trop immobilisant.
Malgré de nombreuses études recherchant à mettre en évidence des complications possibles, il n’a pas été possible d’établir avec certitude des liens de causalité entre DPC et retard neuro-développemental et autres troubles spécifiques ophtalmologiques, oculomoteurs ou vestibulaires. Dans les formes sévères et en l’absence de prise en charge adaptée et précoce, il peut néanmoins exister des anomalies de l’articulé dentaire ou persister des troubles morphologiques ou esthétiques.

Les risques liés aux dispositifs de maintien de la tête

L’inquiétude des parents et la difficulté d’y apporter des réponses scientifiques consensuelles ont favorisé l’apparition de conseils discordants de prévention de ces plagiocéphalies posturales, phénomène aggravé par l’éclosion sur le marché de la puériculture d’objets de contention, de positionnement ou de confort onéreux et inutiles qui ont tendance à aggraver les mécanismes d’immobilisation.
En 2011, dans une enquête nationale, l’Institut national de veille sanitaire (l’InVs) expose les risques liés aux dispositifs de maintien de la tête à type de basculement et/ou retournement.
Aux États-Unis, dans ses recommandations de 2016, l’AAP signale que la Food and Drug Administration (FDA) a demandé le retrait intégral du marché de la consommation de ces dispositifs à la suite de plusieurs décès par suffocation liés à leur utilisation.
Depuis 2015 en France, l’Observatoire national des morts inattendues du nourrisson (l’OMIN) permet un recensement quasi-exhaustif des MIN sur le territoire national avec un recueil de données complet sur les conditions de couchage du nourrisson et leur rôle éventuel dans la survenue du décès par « accident de literie ».

La controverse de 2017

En avril 2017, une association de défense des patients et des usagers « Le lien» a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) au titre du dispositif d’alerte lui demandant de définir et d’évaluer un dispositif de prévention de la MIN qui tienne compte des risques de plagiocéphalie.
Dans ce contexte, une vaste polémique médiatique a vu le jour. Plusieurs journaux et magazines grand public se sont faits la tribune d’un groupe de professionnels de santé (chiropracteurs, kinésithérapeutes, ostéopathes, sophrologues et un pédiatre parisien) qui désignaient les préconisations de couchage sur le dos comme responsables d’une grave épidémie de DCP qui toucherait 10 à 20% des bébés.
Ces professionnels prônent le couchage latéral afin d’éviter l’aplatissement du crâne, position instable que l’on sait à fort risque de basculement ventral donc de décès par étouffement.
Il s’agit d’une campagne à charge contre le couchage sur le dos, étayée par des propos de professionnels, qui peuvent être choquants et déstabilisants pour les parents. On a pu lire ainsi dans un quotidien parisien cette phrase : « On a transformé les bébés en scarabées, les pattes en l’air, incapables de développer leur sens moteur ».
Un éditorial de l’Association nationale des centres de référence de la MIN (l’ANCReMIN) dans la revue scientifique « Archives de Pédiatrie » a dénoncé cette campagne de désinformation afin de sensibiliser les pédiatres.
Par ailleurs une alerte à l’Ordre des médecins est restée sans suites.

Les nouvelles recommandations

En réponse à ce droit d’alerte, la HAS a lancé un travail collectif avec le Conseil national des professionnels de pédiatrie (CNPP) afin d’élaborer des recommandations professionnelles conjointes aux deux problématiques. Ce groupe de travail réunissait pédiatres, généralistes, chirurgiens pédiatriques, kinésithérapeutes, ostéopathes, puériculteur, sage-femme, psychomotricienne et un parent président de l’association Naitre et Vivre.
Le texte des recommandations communes pour la prévention de la MIN et des DCP a été élaboré sur la base de la littérature scientifique et a fait l’objet d’un rapport complet qui a été discuté et validé par l’ensemble des instances sollicitées, institutionnelles et sociétés savantes.
La fiche mémo à destination des professionnels a été publiée en janvier 2020.

Les 7 messages clés de la fiche mémo de l’HAS :

  • Le couchage à plat dos strict pour le sommeil est recommandé pour prévenir la MIN puisque son principal facteur de risque est le couchage ventral qui favorise l’enfouissement, l’hyperthermie et le confinement.
  • Les DCP sont de bon pronostic. Aucune donnée actuelle de la littérature ne permet de conclure à un lien de causalité entre DCP et retard neuro-développemental, troubles spécifiques ophtalmologiques, oculomoteurs ou vestibulaires.
  • Le principal facteur de risque de ces DCP est la limitation de la motricité libre et spontanée du nourrisson par défaut de mobilité propre ou par contrainte environnementale externe.
  • L’examen clinique est habituellement suffisant pour poser le diagnostic de DCP, l’imagerie est rarement nécessaire.
  • Il est possible de prévenir la survenue des DCP en préservant la mobilité libre et spontanée du nourrisson tout en respectant les recommandations de prévention de la MIN, aucune intervention de soin préventive n’est nécessaire.
  • Dans les DCP constituées associées à un défaut de mobilité cervicale, l’association précoce de recommandations positionnelles et de kinésithérapie à orientation pédiatrique est l’intervention de choix.
  • L’indication d’une orthèse crânienne (casque) est exceptionnelle et ne peut être posée que par une équipe spécialisée au sein d’un centre de référence, seule à même d’évaluer la balance bénéfice-risque pour l’enfant.

Les deux préventions sont donc compatibles.

Le rôle de la puéricultrice dans la prévention

La prévention des DCP repose essentiellement sur le respect de la motricité libre et spontanée du nourrisson, et ce, le plus précocement possible. Celle de la MIN s’appuie sur un couchage en toute sécurité dès la naissance, et dans tous les lieux et circonstances où l’enfant dormira. Ces sujets doivent être abordés avec les futurs parents dès la période anténatale, lors du séjour en maternité et durant les premiers mois de vie.
Tous les professionnels de la petite enfance doivent être formés aux préventions conjointes de la MIN et de la plagiocéphalie posturale afin d’inciter les parents à la mise en place d’un environnement de sommeil sûr autour du nourrisson tout en favorisant le respect de son activité motrice spontanée autant lors de l’éveil que durant le sommeil.

Il est important de les informer de l’effet délétère de tous les dispositifs de contention qui favorisent la survenue des DCP et augmentent le risque de MIN par enfouissement.
L’infirmière puéricultrice a donc toute sa place dans le dispositif, tout d’abord au sein des cours de préparation à la naissance et à la parentalité quand elle y est associée, pour éviter aux parents d’acheter ou de se faire offrir des objets inutiles, couteux et dont l’usage est contraire à ces deux préventions. Ensuite, pendant le séjour en suite de couches et lors des visites à domicile dans le cadre d’un exercice libéral ou au sein des services de PMI, elle doit réexpliquer ces conseils mais aussi dépister les facteurs de risque tels que la présence d’une attitude préférentielle qui l’amènerait à conseiller rapidement une prise en charge adaptée.
Les puéricultrices exerçant au sein d’une consultation de puériculture ou dans les services d’hospitalisation pourront, elles-aussi, être amenées à délivrer ces conseils de prévention. En effet, la prévention primaire fait partie des missions essentielles de notre profession. La loi du 5 mars 2007 portant réforme de la protection de l’enfance stipule que la prévention est un axe majeur de cette protection en visant à prévenir le plus en amont possible les risques de mise en danger de l’enfant, notamment pendant la période périnatale et en cas de difficultés éducatives parentales .

Conclusion

Parler de prévention de la plagiocéphalie ne doit pas mener à anéantir 25 ans de prévention de la MIN, il faut continuer de coucher les bébés sur le dos, cela est vital !
La préoccupation des parents et des professionnels de la petite enfance concernant l’aplatissement du crâne de certains nourrissons est légitime mais cette déformation survient essentiellement lorsqu’ils sont en permanence positionnés sur le dos, sans pouvoir bouger et ceci même en dehors des temps de sommeil. Cette immobilisation peut effectivement provoquer une déformation cranio-posturale inesthétique, mais on le rappelle, sans conséquences dans la grande majorité des cas.
La prévention des DCP n’est en rien incompatible avec les préconisations de couchage diffusées depuis 25 ans dans le monde entier et qui ont permis de réduire de 75% le nombre de MIN.
Les messages de prévention ont toujours incité à favoriser la motricité libre des nourrissons, les changements réguliers de position et la stimulation visuelle et auditive qui induisent la rotation de la tête et les changements de points d’appui.
Rappelons les enjeux de cette prévention, on dénombre encore chaque année 100 à 150 décès d’enfants qui auraient pu être évités en suivant ces conseils simples et gratuits.

Retrouvez l’article accompagné de ses notes bibliographiques publié dans Les cahiers de la puéricultrice n° 352 de décembre 2021